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FAC-SIMILE DI DOMANDA PER INSERIMENTO NELL’ELENCO DEI  MEDICI TUTORI DI MEDICINA GENERALE

Alla Giunta Regionale della Campania – Settore Aggiornamento e Formazione del Personale Sanitario – Centro Direzionale di Napoli, Isola C3 – 80143 Napoli

Cognome.	Nome
Sede dello studio:
Città		Prov.
Telefono studio
Telefono abitazione	. Fax
e-mail
Segreteria telefonica	SI	NO
	Attività esclusiva di medico di medicina generale	SI           NO
	- Altre attività (convenzioni, rapporto di dipendenza…)	SI          NO
	   se SI, specificare………………………………………………………………………                           
	 Anno di inizio dell’attività dome MMG convenzionato con il SSN………
	A.S.L. ……………… Distretto……………….N.ro codice reg………………………

2.	Numero di pazienti in carico:
	- fino a 750
	- 750-1000
	- >1000
3.	Iscrizione nell’elenco regionale degli Animatori di Formazione		SI	NO
4.	Iscrizione nell’elenco regionale dei Tutor di m.g.	                                            SI         NO
5.	Frequenza dei Corso per Tutor di MG		SI	NO
6.	Attività ed esperienza nel campo della Formazione:
       - presenza come docente/animatore in corsi per m.g.                              totale	ore …………
       - presenza come docente/animatore in corsi per studenti                        totale ore ………… 
                  -  presenza come docente/animatore in corsi per personale paramedico   totale ore………….
7.	Precedente attività tutoriale		SI         NO
	(specificare periodi)…………………………………………………………………………..                 
8.	Frequenza negli ultimi 2 anni a:
       -corsi di aggiornamento                                                   (ore totali) …………………………
      - relatore a Congressi                                                (N.ro interventi) ………………………...
      	- frequenza di Congressi                                        (N.ro congressi) …………………………
9.	Articoli scritti per riviste di medicina generale        (allegare elenco)
10. Testi di medicina generale redatti                                       (elencare)
11.	Sistema di raccolta dati (cartelle cliniche)                           Cartaceo	
	Computer	
	12.	Numero ore settimanali di apertura dello studio ai pazienti per il SSN………..       
	13.	Disponibilità di una o più sale visita oltre alla propria
		ed alla sala d’aspetto	SI	NO
	14.	Presenza in studio di piccola biblioteca di libri e riviste di MC	SI	NO
	15.	Personale di segreteria operante in studio	SI	NO
	l6.	Personale paramedico operante in studio	SI	NO
	17.	Attività di Medicina di gruppo	SI	NO
	18.	Elenco delle attrezzature di studio (elenco allegato)

Dichiaro la mia disponibilità e intenzione a:
• fare il tutor di medicina generale		              SI        NO
*  tenere Seminari nel Biennio	                           SI        NO

 	Dichiaro di essere a  conoscenza delle  sanzioni penali cui si va incontro in caso di false dichiarazioni, ai sensi della legge 4 gennaio 1968 n. 15 e di essere a conoscenza che la pubblica amministrazione ed i suoi dipendenti sono esenti da ogni responsabilità per gli atti emanati in conseguenza di dichiarazioni false o di falsi documenti. Le dichiarazioni false ovvero la falsità dei documenti comportano la responsabilità del dichiarante ai sensi delle norme penali.
	Autorizzo, altresì, il trattamento dei dati personali nel rispetto della Legge n. 675/1996. 

Data …………………………..

                                                                                                  Firma …………………………………...
                                           
Si allega fotocopia del documento d’identità.